2025年6月，国内抗癌领域迎来关键节点——国家医保目录调整进入冲刺阶段，4款CAR-T细胞治疗产品进入谈判终审环节。这款被誉为“肿瘤克星”的疗法，凭借其突破性的疗效，曾让无数患者重燃希望：复星凯特的阿基仑赛注射液使44%的淋巴瘤患者实现4年生存，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液将复发/难治性大B细胞淋巴瘤患者的总生存率提升至76.8%。然而，120万元/针的定价如同一道天堑，将大多数患者挡在生命线之外。

医保谈判的推进，让这场持续十年的支付困局迎来破局曙光。若谈判成功，不仅意味着患者经济负担的骤减，更标志着国内创新药支付体系从“单腿走路”迈向“多轮驱动”的里程碑式跨越。

一、CAR-T疗法：肿瘤治疗的革命性突破

（一）技术原理：从“普通战士”到“超级特种兵”

CAR-T疗法的核心在于“基因改造”与“精准打击”。通过采集患者自身T细胞，在体外植入嵌合抗原受体（CAR），使其获得识别肿瘤细胞表面抗原的能力。改造后的CAR-T细胞如同被安装了“GPS导航”的“特种兵”，能精准锁定并摧毁癌细胞。

以阿基仑赛注射液为例，其靶向CD19抗原的设计，使其在复发/难治性大B细胞淋巴瘤治疗中展现出惊人疗效：ZUMA-1临床试验显示，72%的患者肿瘤显著缩小，51%的患者实现完全缓解。这种“个体化定制”的特性，使得CAR-T疗法成为传统化疗、放疗失效后的“最后一道防线”。

（二）临床价值：血液肿瘤的“救命稻草”

在血液肿瘤领域，CAR-T疗法已改写治疗指南。瑞基奥仑赛注射液的RELIANCE研究证实，其12个月总生存率达76.8%，远超传统化疗的6个月中位生存期。纳基奥仑赛注射液作为首款治疗白血病的CAR-T产品，更是将急性淋巴细胞白血病患者的完全缓解率提升至90%以上。

然而，CAR-T疗法的局限性同样显著：实体瘤疗效有限、细胞因子释放综合征（CRS）等副作用风险、制备周期长达3-4周。这些挑战，使得其应用场景仍集中于末线治疗，而非一线用药。

二、支付困局：从“天价孤岛”到“多元破冰”

（一）医保谈判：十年博弈的缩影

自2021年起，CAR-T疗法连续四年进入医保谈判初审名单，却始终未能突破“灵魂砍价”的门槛。核心矛盾在于：医保基金的“保基本”原则与CAR-T疗法的“超高端”定位之间的冲突。

以阿基仑赛注射液为例，其120万元的定价中，约60%为研发成本分摊，30%为个性化制备费用，10%为运营成本。若按医保谈判“以量换价”逻辑，需年销量突破10万例才能实现成本覆盖，而当前全球CAR-T疗法年治疗量不足2万例。

（二）商保破局：从“附加责任”到“核心保障”

在医保谈判受阻的背景下，商业保险成为支付体系的关键突破口。2023年起，惠民保项目在全国爆发式增长，覆盖246款肿瘤创新药，CAR-T疗法纳入率从2021年的5%飙升至2024年的68%。

典型案例包括：

• 广州穗新保：覆盖《广州市创新药械产品目录》及港澳药械通目录，实现医保商保一站式结算；

• 厦门惠厦保：将阿基仑赛、瑞基奥仑赛、伊基奥仑赛三款CAR-T药物纳入特药责任，报销比例最高达70%；

• 复星凯特按疗效支付计划：若患者未达完全缓解，最高返还60万元。

商业保险的介入，不仅缓解了患者经济压力，更倒逼药企优化定价策略。药明巨诺数据显示，其瑞基奥仑赛注射液已纳入70个商业保险产品，51%的回输患者获得保险补偿，赔付比例30%-100%。

（三）技术降本：通用型CAR-T的曙光

当前CAR-T疗法的高昂成本，主要源于自体细胞制备的复杂性。通用型CAR-T（UCAR-T）的研发，为降本提供可能。通过健康供体T细胞改造，UCAR-T可实现“现货供应”，制备成本有望降至10万元以下。

2025年，国内已有3家企业启动UCAR-T临床试验，其中传奇生物的西达基奥仑赛注射液已进入III期临床。若技术突破成功，CAR-T疗法将真正从“天价孤岛”走向“普惠医疗”。

三、医保谈判：破局之路的挑战与机遇

（一）谈判核心：价格与价值的平衡术

医保谈判的核心矛盾在于：如何平衡“保基本”与“促创新”。对于CAR-T疗法，需从三维度评估：

1. 临床价值：作为末线治疗手段，其延长患者生存期的价值不可替代；

2. 经济价值：当前定价下，医保基金需承担约50亿元/年的新增支出；

3. 社会价值：纳入医保将显著降低患者因病致贫风险，提升社会公平性。

参考国际经验，美国Medicare对CAR-T疗法的报销比例为80%，但通过DRG支付方式控制总费用。国内或可借鉴“按疗效付费”模式，将支付与治疗效果挂钩。

（二）政策创新：从“单一支付”到“多元共担”

为破解支付困局，国内正探索“医保+商保+慈善”的多元支付体系：

• 医保目录动态调整：2024年新增91种药品，其中26种为肿瘤用药，为创新药腾出空间；

• 商保目录分级管理：国内保险行业协会构建ABCDE分级目录体系，聚焦高频药品形成19个适应症保障框架；

• 慈善援助衔接：国内初级卫生保健基金会等机构已为CAR-T患者提供最高30万元的援助。

（三）患者期待：从“生存希望”到“可及现实”

对于患者而言，医保谈判的成功意味着：

• 经济负担骤减：按当前医保报销比例，患者自付费用或从120万元降至24万元；

• 治疗选择拓宽：更多基层医院将具备CAR-T治疗能力；

• 心理压力缓解：不再因“天价药”陷入道德困境。

四、未来展望：从“支付革命”到“产业升级”

（一）支付体系重构：从“碎片化”到“一体化”

随着医保商保一站式结算的普及，国内正构建“诊疗-用药-支付”全链条闭环。镁信健康的“一码直付”系统已实现住院、门诊、药房场景的无感支付，理赔周期从3个月缩短至半天。

（二）产业生态升级：从“支付驱动”到“创新驱动”

CAR-T疗法的支付突破，将倒逼产业升级：

• 技术迭代加速：UCAR-T、双靶点CAR-T等新技术将加速落地；

• 适应症拓展：从血液肿瘤向实体瘤、自身免疫性疾病延伸；

• 全球化布局：国内CAR-T企业已占全球临床研究数量的40%，出海潜力巨大。

（三）社会价值释放：从“个体救赎”到“群体福祉”

若CAR-T疗法纳入医保，预计将：

• 每年挽救2万名末线肿瘤患者生命；

• 减少因病致贫家庭10万户；

• 推动国内创新药产业规模突破5000亿元。

结语：生命曙光，照进现实

从2017年首款CAR-T疗法获批，到2025年医保谈判的曙光初现，这场跨越十年的支付革命，见证了国内医药创新的崛起与支付体系的蜕变。当“天价抗癌药”不再是生命的拦路虎，当“多层次保障”成为现实，我们看到的不仅是技术的胜利，更是制度的温度。

或许在不久的将来，CAR-T疗法将如同PD-1抑制剂般普及，成为肿瘤治疗的标准选项。而这一刻的来临，不仅需要医保谈判的成功，更需要政府、企业、社会各方的共同努力。因为，生命的价值，从来都不该用金钱衡量。